Imedijatno opterećenje dentalnih implantata u potpuno bezuboj gornjoj i donjoj čeljusti

Prikaz slučaja fokusiran na koncepte uspeha

Uvod

Oseointegrirani dentalni implantati tradicionalno su bili smješteni u skladu s protokolom u dvije faze (1). Ovaj pristup nalaže da se implantat potopi te da se potom ostavi kako bi oseointegrirao u trajanju od tri do četiri mjeseca u mandibuli, a šest do osam mjeseci u maksili. Pokušaji da se implantat optereti ranije povezani su s povećanom stopom neuspjeha (1). Tijekom faze oseointegracije pacijente se opskrbi s privremenom protezom, no velikom broju pacijenata te privremene proteze smetaju te se žale da su neugodne za nošenje, pa bi stoga bilo korisno skratiti fazu oseointegracije bez ugrožavanja uspjeha implantata.

Godine 1990. objavljeno je prvo dugoročno kliničko ispitivanje koje je sugeriralo da se implantati mogu opteretiti odmah ili rano u donjoj čeljusti odabranih pacijenata (2).

Danas, imedijatno i rano opterećeni implantati koriste se uobičajeno, osobito u donjoj čeljusti dobre kvalitete kosti (3). Kako bi se smanjio rizik gubitka implantata prilikom imedijatnog opterećenja, preporučuje se korištenje raznih “kliničkih trikova” poput upotrebe manjeg svrdla od promjera implantata za preparaciju mjesta implantiranja, kako bi se postigla visoka primarna stabilnost (4). Nakon njegove primjene u donjoj čeljusti, imedijatno opterećenje koristi se selektivno u gornjoj čeljusti i prema istraživanju objavljenom 2009. godine, takvo opterećenje fiksnih protetskih radova na implantatima je znanstveno i klinički potvrđeno. Stopa uspjeha implantata uključenih u studiju kreće se u rasponu od 95,4 posto do 100 posto (od 1 do 3 godine) (7).

Budući da je razina znanja i očekivanja pacijenata prilikom liječenja dentalnim implantatima strahovito porasla u posljednjih nekoliko godina, uspješnost moderne terapije više se ne može suditi samo po tome je li došlo do oseointegracije implantata. Imedijatno opterećenje implantata svakako je jedan od odgovora na ta očekivanja, posebice kod pacijenata s potpuno bezubom čeljusti. Svrha prikaza ovog slučaja je sažeti važne čimbenike koji bi mogli igrati ulogu u uspješnoj rekonstrukciji potpuno bezube gornje i donje čeljusti koristeći protokol imedijatnog opterećenja.

Prezentacija slučaja

Muškarac star 57 godina star došao je u našu polikliniku kazavši da bi želio zamijeniti svoje preostale dotrajale zube s dentalnim implantatima. Pacijent je nedavno imao medicinsko savjetovanje i pregled – njegovo zdravstveno stanje, kao i njegova povijest bolesti, nisu predstavljale medicinsku kontraindikaciju za dentalno kirurško liječenje. On nije pušač, a alkohol pije samo povremeno.

Klinički i radiološki pregled (sl. 1 do 3), kao i procjena pacijentovih studijskih modela na polu-podesivom artikulatoru rezultirali su sljedećim rezultatima:

  • Pacijentovi postojeći zubi bili su # 13, 22, 23 u gornjoj čeljusti i # 34-44 u donjoj čeljusti. Zubi u gornjoj čeljusti  bili su opskrbljeni šestoročlanim mostom, koji je imao značajnu pokretljivost i djelomično podupirao djelomičnu protezu koja je zamjenjivala pacijentove nepostojeće stražnje gornje zube. Pacijent je imao još jednu djelomičnu protezu u donjoj čeljusti, te je izjavio da se ne osjeća ugodno ni s jednim od protetskih nadomjestaka koje trenutno ima
  • Stanje oralne higijene pacijenta je loše
  • Većina postojećih zuba značajno je zahvaćena karijesom
  • Zubi # 13, 44, 41-34 imali su periapikalne lezije. Pacijent nije imao nikakvih prethodnih liječenja korijenskih kanala
  • Pacijentu je dijagnosticiran umjereni do teški parodontitis
  • Vertikalna dimenzija okluzije nije trebala korekciju. Razina incizalnog ruba gornjeg mosta bila je na pravom mjestu i mogao se koristiti kao referenca za završni protetski plan
  • Pacijentova linija smijeha je klasificirana kao niska
  • Zbog postojeće resorpcije kosti donja čeljust je puno šira od gornje i bilo je očito da bi unakrsni zagriz okluzije u distalnoj regiji bio sastavni dio svakog plana protetske rehabilitacije.
  • Slika 1
  • Slika 2
  • Slika 3

Pacijentu je objašnjen pravilni način te su mu date upute za održavanje higijene usne šupljine.  Stekao se dojam da je pacijent u stanju primjeniti tehnike za održavanje higijene usne šupljine koja je opskrbljena dentalnim implantatima. Izjavio je kako bi volio izbjeći bilo kakav mobilni rad, čak i kao privremeni rad tijekom trajanja protetske rehabilitacije. Nadalje, njegova glavna briga bila je kombinacija estetike i trajnosti završne restauracije.

 

Na temelju razgovora s pacijentom, njegove medicinske i stomatološke anamneze, kliničkih i radioloških pregleda i procjene njegovog studijskog modela, odabran je i izvršen slijedeći plan liječenja:

Vađenje svih preostalih gornjih i donjih zubi. Pomna dekontaminacija zubne alveole, kako bi se uklonili parodontni i periapikalni izvori bakterija koji bi mogli ugroziti ugradnju implantata. Zubi će se ekstrahirati postupno tijekom operacije, kako bi se održala okomita dimenzija okluzije i pozicija centrične relacije do kraja postupka te izradili točni registrati za preciznu artikulaciju pacijenatova odljeva.

Stavljanje 7 Bego Semados RI implantata u gornju čeljust i 7 Bego Semados RI implantata u donju čeljust (Slika 4). Točno pozicioniranje, međuodnos i paralelizacija implantata je vrlo bitna (Sl. 5 i 6). Svi implantati trebaju postići minimalnu primarnu stabilnost od 35 Ncm, kako bi se mogli imedijatno opteretiti. Ukoliko je primarna stabilnost niža od 35 Ncm, implantat neće biti uključen u privremenoj restauraciji (Implantat # 27 je na slici 9).

  • Slika 4
  • Slika 5
  • Slika 6

Upotreba ksenografta (BEGO Oss) u alveolama izvađenih zubi i u prostoru između imedijatno postavljenih implantata, kako bi se pokušalo minimizirati promjene kosti i mekog tkiva nakon ekstrakcije.

Izrada i isporuka dva jednokomadna kompozitna privremena mosta na vijak za gornju i donju čeljust, koji su izrađeni u dentalnom laboratoriju za imedijatno opterećenje implantata (slike 7 do 9). Postavljanje privremenih nadomjestaka u roku od 48 sati nakon operacije.

  • Slika 7
  • Slika 8
  • Slika 9

Tri do četiri mjeseca nakon kirurškog zahvata, izrada dva jednodijelna trajna mosta na vijak, te opskrba implantata u gornjoj i donjoj čeljusti (slike 10 do 14).

  • Slika 10
  • Slika 11
  • Slika 12

Metalna konstrukcija nadomjestka izrađena pomoću Bego Semados Sub-tec Universal abatmenta, koji omogućuju pasivni dosjed metalne konstrukcije na implantatima. Ova jednodijelna metalna kostrukcija izađena je poput individualnih abatmenta koji bi bili opskrbljeni s bezmetalnim solo krunicama od litij-disilikata (E-max, Ivoclar), kako bi se poboljšala estetika i pojednostavili eventualno potrebni popravci pojedinačnih krunica.

  • Slika 13
  • Slika 14
  • Slika 15

Rasprava

Proveden je Cochrane sustavni pregled kliničkih studija (RCT) radi procjene učinkovitosti  imedijatno opterećenih implantata u odnosu na konvencionalno opterećene implantate, te se došlo do zaključka da je stopa neuspjeha za sve vrste opterećenja implantata niska, što sugerira da su pod idealnim uvjetima kirurzi u mogućnosti postići visoku stopu uspjeha pri imedijatnom, ranom ili konvencionalnom načinu opterećivanja implantata. Nije uočen uvjerljiv dokaz koji pokazuje klinički važnu razliku kod neuspjeha implantata, neuspjeha protetskog nadomjestka, ili gubitka kosti kada su u pitanju različita vremena opterećenja implantata. Visoka vrijednost okretnog momenta privremene stabilnosti imaplantata (oko 35 Ncm), čini se da je jedan od preduvjeta za uspješan postupak (8).

Međutim, imedijatno opterećeni implantati su u nekim slučajevima povezani s klinički relevantnim povećanim stopama neuspjeha (9, 10). U slučajnoj kontroliranoj studiji, u kojoj je usna šupljina podijeljena na segmente, pokazalo se da pojedinačni imedijatno opterećeni implantati van okluzije imaju puno veću stopu neuspjeha nego konvencionalno opterećeni dentalni implantati. Deset od 23 imedijatno opterećena implantata nisu uspjela u odnosu na samo 1 od 23 kod skupine koja je opterećena na konvencionalni način (9). Autori su pokazali snažnu vezu između neuspjeha implantata i primarne stabilnosti implantata odnosno razine postignutog okretnog momenta. Devet od 10 implantata s 20 Ncm momenta nije uspjelo, u odnosu na samo 1 od 10 postavljenih s 32 Ncm momenta u imedijatno opterećenoj skupini (9). Ovi rezultati podupiru hipotezu da su stabilnost implantata i nedostatak mikrokretnji dva glavna čimbenika potrebna za postizanje predvidljivo visoke stope uspjeha (11).

Visoku razinu primarne stabilnosti je naravno lakše postići u kosti veće gustoće. Međutim, čak i u distalnoj regiji gornje čeljusti, gdje je kost obično manje gustoće, postoji nekoliko korisnih kliničkih strategija za postizanje primarne stabilnosti. Korištenje što je moguće dužeg i šireg implantata, kao i odabir implantata konusnog dizajna, može igrati važnu ulogu kod postizanja visoke primarne stabilnosti. U ovdje prikazanom slučaju svi implantati pripadaju RI liniji BEGO Semados implantatskog sustava i stoga je njihov konusni dizajn omogućio postizanje visoke razine primarne stabilnosti. Za sve implantate, osim jednog – implantat postavljen na području # 27 koji je postigao 20 Ncm okretnog momenta te je isključen iz privremene proteze – vrijednosti primarne stabilnosti bile su veće od 40 Ncm. Iako se za prijelaznu fazu preporučuje drugačiji protetski protokol u literaturi (12-17), korištenje jednokomadnog, metalnog, kompozitnog, privremenog mosta na vijak, prema iskustvu autora, smanjuje mogućnost mikrokretnji na implantatima i time povećava šansu za povoljan rezultat (slike 7-9). U većini studija, predloženi broj implantata koji podržavava privremeni rad varira od 4 do 8 (12-17). Mišljenje autora je da je za predvidljiv i uspješan ishod potrebno minimalno 6 dobro rapoređenih implantata. Međutim, uvođenje više implantata povećava nosivost cijele restauracije  te je također važan čimbenik za uspjeh.

Protetski protokol prema izboru autora ovog rada, kao trajno rješenje za ovaj slučaj, je opskrba s dva jednodijelna trajna mosta na vijak izrađena pomoću Bego Semados Sub-tec Universal abatmenta, koji omogućuju pasivni dosjed metalne konstrukcije na implantatima. Ova jednodijelna metalna kostrukcija izađena je poput individualnih abatmenta koji bi bili opskrbljeni s bezmetalnim solo krunicama od litij-disilikata (E-max, Ivoclar). Krunice su cementirane u dentalnom laboratoriju te isporučene kao jednokomadni rad koji se potom pomoću vijaka fiksira u gornju i donju čeljust. Ovaj koncept ”jedna-kruna” osigurava da se eventualni protetski problemi u budućnosti, kao što su pucanje ili odlamanje keramičkog materijala izoliraju te popravak znatno pojednostavni, bez potrebe za uklanjanjem cijelog protetskog rada radi popravka.

Zaključak

Imedijatno opterećenje implantata predstavlja predvidljivu alternativu za rehabilitaciju potpuno bezube gornje i donje čeljusti. Čimbenici kao što su postizanje vrijednosti primarne stabilnosti više od 35 Ncm, korištenje dužih i širih implantata, uvođenje više implantata u plan liječenja, odabir implantata konusnog dizajna, osiguravanje povoljne distribucije implantata, stabilizacija implantata cirkularnim lukom i odgovarajući protetski protokol, pojedinačno i svi zajedno mogu igrati važnu ulogu prilikom povećavanja uspjeha liječenja  i ukupnog zadovoljstva pacijenata.

 

Autori: Andreas Barbetseas, Ikaros Barbetseas
Preveo: Darijan Prokop